Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — рекомендации, препараты

Жир содержится практически во всех продуктах. Но типы жирных кислот в продуктах разные. Принято делить жирные кислоты на насыщенные, мононенасыщенные и полиненасыщенные. Такое деление связано с особенностями их химического строения. Полезные жиры — полиненасыщенные. Вредные — насыщенные. Самые вредные — так называемые трансжиры.

Для простоты понимания можно сказать, что они отличаются температурой плавления: чем она выше, тем жир вреднее. То есть всё, что мы воспринимаем как твердый жир, — сливочное масло, сало, и т. д., — вредно.

Жидкий жир — подсолнечное, оливковое и им подобные масла, рыбий жир — полезен. Строго говоря, именно вред насыщенных жиров никто убедительно не доказал.

Доказано другое: замена в рационе питания насыщенных жиров на полиненасыщенные приводит к снижению риска ССЗ.

Польза пищевых волокон, которые содержатся в цельнозерновом хлебе, бобовых, свекле, дайконе, других овощах и фруктах, доказана. Непонятен только механизм протективного действия. С другой стороны, известна способность пищевых волокон опосредованно снижать уровень холестерина, попадающего из кишечника в кровь. Полезный эффект может быть связан именно с этим.

Сердечно-сосудистые заболевания – эпидемия XXI века

По официальным данным, ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1млн. 300 тысяч человек. Смертность по этой причине составляет более 55% от числа всех смертей. Среди развитых стран Россия лидирует по данному печальному показателю.

Не только лечение, но в первую очередь грамотная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний поможет снизить число больных, страдающих от ишемической болезни сердца, инсультов и других недугов. Особенно о способах профилактики нужно знать людям из так называемых групп риска.

Основы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Механизм действия стресса на сердечно-сосудистую систему известен: вырабатывается гормон адреналин, который заставляет сердце учащенно биться, а сосуды при этом спазмируются и сужаются. Из-за этого повышается давление, сердечная мышца изнашивается.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — рекомендации, препараты

Американские ученые выяснили, что сердечно-сосудистая система напрямую связана с мозгом и гормональной сферой. Поэтому если человек испытывает негативные эмоции – страх, гнев, раздражительность, то и страдать будет сердце.

Для профилактики спазмов сосудов по этой причине человеку необходимо:

  1. Чаще бывать на природе, вдали от городской суеты;
  2. Учиться не подпускать близко к сердцу мелкие неприятности, бытовые неурядицы;
  3. Приходя домой оставить все мысли о делах за порогом;
  4. Слушать расслабляющую классическую музыку;
  5. Дарить себе как можно больше позитивных эмоций.
  6. В необходимых случаях принимать натуральные успокоительные препараты, например, пустырник.

Здоровые люди независимо от возраста должны тратить 2,5-5 часов в неделю на посильную физическую активность, либо 1-2,5 часа давать организму существенную аэробную нагрузку. Например, это может быть занятие в спортзале. Люди, связанные с малоподвижной работой, должны обязательно начать делать легкие упражнения.

Физическая нагрузка должна быть дозированной, распределенной на 4-5 дней в неделю равномерно. В день делают несколько подходов, каждый из которых длится не менее десяти минут.

Люди, страдающие сердечными патологиями, перенесшие инфаркт, имеющие хроническую сердечную недостаточность, также должны выполнять физические упражнения. Рекомендовано их делать 3 раза в неделю, каждый сеанс – 30 минут. Таким образом, в неделю получается полтора часа физической активности, уровень которой возрастает минимального до умеренного.

Безопасные гимнастические упражнения для лиц, имеющих проблемы с сердцем:

  1. Исходное положение — стоя. Согните руки в локтях и поднимите их на уровне плеч. Сделайте по 5 круговых вращений по ходу часовой стрелки и против.
  2. Согните ногу в колене и медленно приветите ее к животу, затем так же медленно отведите обратно, разгибая колено. Для каждой ноги 3-5 подходов.
  3. Наклоны в сторону и руками к коленям.

Контролируйте свое самочувствие, во время выполнения физических комплексов. Упражнения не должны приносить одышки, учащенного сердцебиения, головокружения.

Врачи рекомендуют даже при ограниченном бюджете пересмотреть пищевые привычки и скорректировать питание следующим образом:

  • снизить потребление жиров, отведя на них около десяти процентов общей калорийности суточного рациона;
  • максимальное устранение из пищи транс-жиров (ограничение до одного процента в сутки);
  • снижение потребления соли до пяти грамм в день;
  • потребление около 45 грамм клетчатки, получаемой из цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов;
  • потребление не менее двухсот граммов фруктов и овощей в день;
  • два рыбных дня в неделю, в один день разрешено кушать жирные сорта рыбы;
  • ограничение алкогольных напитков (чистого спирта в день мужчинам разрешено до 20 г, а женщинам – 10 г).

Советы по питанию позволят достичь и удержать рекомендуемый индекс массы тела в 25 единиц.

Отказ от курения

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — рекомендации, препараты

Борьба с курением – обязательная часть профилактики заболеваний сердца и сосудов. Негативное влияние определяется количеством выкуренных в день сигарет и стажем курильщика, пассивным курением, которое также сказывается на работе сердца и сосудов.

Эффективная мера профилактики – полный отказ от курения, после чего у пациентов существенно улучшаются показатели работы сердца.

Существует связь между нарушением обмена жиров и возникновением сердечных патологий. Поэтому рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний включаются этот этап как обязательную меру в борьбе с кардиопатиями.

Для терапии показано употребление медикаментозных препаратов:

  • никотиновой кислоты (Ниацин);
  • статинов (Симвастатин);
  • секвестрантов желчных кислот (Колестирол);
  • фибратов (Делипид);
  • полиненасыщенных жирных кислот (омега-3);
  • селективных ингибиторов всасывания холестерина (Эзетемиб).

При помощи регулярного употребления препаратов снижают уровень жиров в организме, противостоят отложению холестериновых бляшек на стенках сосудов. Это поможет уберечься от заболеваний сердца и сосудов.

Повышенное давление – признак нездоровья сосудов, оно также считается отправной точкой для развития тяжелых сердечных заболеваний, поскольку гипертония несет риск в первую очередь для органов-мишеней – тех, которые в первую очередь страдают от повышенного давления в сосудах. К таким органам относят непосредственно сердце, а также головной мозг, почки и органы зрения.

Для нормализации артериального давления применяют методики, перечисленные выше, а также включают специфическую медикаментозную терапию, принимать следующие группы препаратов:

  • тиазидоподобные диуретики и сами тиазиды (Индапамид);
  • антагонисты кальция (Циннаризин);
  • блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин);
  • блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Валсартан);
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Эналаприл).

Подбирает препараты врач с учетом состояния здоровья больного, наличия сопутствующих отклонений в работе сердца и сосудов.

Поскольку проблема сердца и сосудов чрезвычайно актуальна, то народной медицине также есть что предложить людям, желающим заранее обрести здоровье и обезопасить себя от развития сердечных патологий.

Боярышник – применяется при сердечных патологиях, приводит в норму показатели давления, успокаивает нервную систему. Приготовление и способ применения:

  1. 20 гр цветков боярышника заварите литром кипятка.
  2. Оставьте на 30 минут.
  3. Полученную жидкость пейте по 0,5 литра в день.

Курс лечения боярышником – тридцать дней, после чего — перерыв на десять дней, а затем повторить лечение. Так необходимо лечить не менее полугода.

Пустырник нормализует давление, оказывает успокаивающее действие. Для приготовления средства смешайте 20-процентную настойку пустырника и 70-процентный спирт в соотношении один к десяти, и принимайте по двадцать капель четыре раза в сутки. Курс лечения пустырником – от одного до трех месяцев в зависимости от ощущений.

Для профилактики атеросклероза можно применять календулу в сочетании с цветками льна. Для приготовления средства:

  1. Промойте ½ стакана льняного семени.
  2. Залейте холодной водой и оставьте на 30 минут.
  3. Слейте воду и залейте семена 1, 5 стакана кипятка.
  4. Накройте крышкой и настаивайте 2 часа.
  5. 1 стакан цветков календулы залейте 2 стаканами кипятка и настаивайте 1,5 часа.
  6. Процедите оба настоя и соедините их в одной посуде.

Принимайте средство через восемь часов по 4 столовых ложки два раза день. Терапия – три недели, затем делается двухнедельный перерыв и курс повторяется.

Самое простое средство для лечения сердечно-сосудистых заболеваний – клюква. Она не требует длительной обработки и приготовления особых лекарственных средств – клюкву можно кушать в сыром виде, в сахаре, с медом, добавлять ее в морсы, в кефир.

Читайте также:  Профилактика язвы двенадцатиперстной кишки — препараты, диета, отзывы

Нормализовать работу сердца, сосудов, снизить высокое давление поможет луковый сок. Для приготовления специальной настойки:

  1. Выжмите стакан сока из обычного белого лука (пропустите через терку или при помощи кухонного комбайна).
  2. Добавьте к соку стакан меда и 50 гр измельченной цедры лимона.
  3. Перемешайте все компоненты.

Есть лекарство нужно трижды в день по столовой ложке за час до еды. Курс лечения – два месяца.

Меры вторичной профилактики направлены на предупреждение прогресса уже диагностированной патологии сердечно-сосудистой системы. Вторичная профилактика должна решить следующие задачи:

  • предотвратить преждевременную смертность;
  • снизить и по возможности затормозить прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов;
  • минимизировать возникновение значимых для жизни осложнений;
  • уменьшить частоту обращений в клиники и сроки реабилитации пациентов.

Вторичная профилактика предусматривает более строгое следование рекомендациям, разработанным для пациентов с подтвержденными патологиями.

Появление сердечно-сосудистых патологий требует немедленного лечения и дальнейшей медикаментозной поддержки. Основа терапии – медикаментозные средства, которые нормализуют давление в сосудах и восстанавливают сердечный ритм.

В качестве препаратов для лечения применяются следующие группы:

  • нитраты;
  • антиагреганты;
  • ингибиторы АПФ;
  • антикоагулянты;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • бета-блокаторы;
  • антиаритмические средства;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • гиполипидемические препараты;
  • диуретики;
  • сердечные гликозиды.

При неэффективности консервативного лечения рассматриваются хирургические способы устранения патологии – аортокоронарное шунтирование, стентирование, замена клапана искусственным, баллонная вальвулопластика, радиочастотная абляция.

2067 Татьяна Курицкая 22.12.2017

  • Очень высокий риск
  • • Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, стрессэхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный инфаркт миокарда, ОКС, реваскуляризация миокарда (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ)) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий)
  • • Сахарный диабет (тип 1 или тип 2) с одним и более ФР и/или повреждение органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30-300 мг/сутки).• Хроническая болезнь почек с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: клинические рекомендации, протоколы лечения

Данные рекомендации предназначены для врачей, преимущественно первичного звена здравоохранения и общественного здоровья, для использования в качестве источника информации.

Рекомендации направлены на первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (ССЗАА) у взрослых (≥18 лет) с акцентом на исходы (то есть, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, стабильная или нестабильная стенокардия, потребности в реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака или заболевание периферических артерий атеросклеротического происхождения), а также на профилактику сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.

10 ведущих принципов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

  1. Самый важный принцип профилактики атеросклеротических заболеваний сосудов (заболеваний сосудов, ассоциированных с атеросклерозом), сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий заключается в поддержании здорового образа жизни на протяжении всей жизни.
  2. Командный подход является эффективной стратегией профилактики ССЗ. Клиницисты должны оценить и учитывать в выборе тактики ведения пациента социальные детерминанты здоровья (образование, культурные уровень, работа, условия жизни, проблемы с транспортом, отсутствие медицинской грамотности и проблемы с доступностью медицинских услуг, сопутствующее психические нарушения, насилие в семье/обществе, травмы, проблемы безопасности, финансовое неблагополучие, плохие жилищные условия, отсутствие доступа к недорогой и «здоровой» пище и недостаточная социальная поддержка).
  3. Командный подход подразумевает привлечение специалистов из разных областей, обеспечивая сотрудничество между различными клиницистами и участие пациентов и членов их семей для достижения целей лечения пациентов. Командный подход к лучшим результатам и часто удовлетворяет потребности пациентов лучше, чем стандартная помощь, особенно в условиях ограниченных ресурсов и среди уязвимых групп населения. Другие успешные меры в области профилактики включают мониторинг с помощью телемедицины, вспомогательные средства и обучение пациентов. Решения о первичной профилактике должны приниматься совместно врачом и пациентом. Профилактика ССЗАА может выиграть от выявления и учета этих особенностей при выборе тактики ведения. Риск развития ССЗАА начинается в раннем возрасте и связан с низким социально-экономическим статусом. Социальные детерминанты здоровья влияют на приверженность к лечению и результаты профилактики ССЗАА. Риски ССЗАА, связанные с социальными детерминантами здоровья в настоящее время — не учитываются существующими моделями оценки риска. Следует учитывать, что работа по профилактике ССЗАА среди взрослых с низкой грамотностью в отношении здоровья или низким уровнем образования может потребовать больше времени. Неспособность устранить влияние социальных детерминант здоровья препятствует эффективности проверенных рекомендаций профилактике.
  4. Оценка риска ССЗАА остается основой первичной профилактики. Хотя следует поощрять всех людей к здоровому образу жизни, оценка 10-летнего абсолютного риска ССЗАА позволяет сопоставить интенсивность профилактических вмешательств с абсолютным риском пациента, чтобы максимизировать ожидаемую пользу и минимизировать потенциальный вред от чрезмерного лечения. У лиц в возрасте от 40 до 75 лет рекомендуется оценивать 10-летний риск ССЗАА и обсудить степень риска между врачом и пациентом до начала фармакологической терапии, такой как гипотензивная терапия, статины или аспирин. Именно с обсуждения риска должен начинаться разговор с пациентом о стратегиях снижения риска, количественная оценка риска — не единственный фактор принятия решения о начале фармакотерапии. Все оценочные шкалы имеют ограничения, и оценки риска следует интерпретировать в свете конкретных обстоятельств отдельных пациентов. После оценки с помощью шкал риска ценность профилактической терапии может оставаться неопределенной для многих людей с пограничным или промежуточным оценочным 10-летним риском, а некоторые пациенты могут неохотно принимать медикаментозную терапию без более четких доказательств повышенного риска ССЗАА. Поэтому оценка других факторов, повышающих риск ССС может помочь в принятии решений о целесообразности дополнительного профилактического обследования (например, такого как оценка кальция в коронарных артериях). Для взрослых старше 75 лет врач и пациент должны обсудить возможные преимущества профилактической терапии, подходящей для данной возрастной группы, в контексте сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни.
  5. Всем взрослым должно быть рекомендовано здоровое питание, которое включает овощи, фрукты, орехи, цельное зерно, нежирный растительный или животный белок, а также рыбу при минимальном потребление транс-жиров, переработанного мяса, рафинированных углеводов и подслащенных напитков. Рекомендуется ежегодно или чаще оценивать индекс массы тела (ИМТ) для выявления взрослых с избыточной массой тела и ожирением с целью коррекции веса. Для выявления лиц с более высоким кардиометаболическим риском целесообразно измерять окружность талии. Для взрослых с избыточным весом и ожирением, рекомендуется ограничение калорийности питания, консультирование по питанию для снижения веса и поддержания веса при его снижении.
  6. Взрослые должны заниматься физической нагрузкой средней интенсивности по крайней мере 150 минут в неделю или 75 минут в неделю при интенсивной физической активности.
  7. Для взрослых с сахарным диабетом 2 типа, изменения образа жизни, такие как питание и физическая активность имеют решающее значение. Если пациенту показано фармакологическое лечение, то метформин является препаратом первой линии с последующим рассмотрением целесообразности применения ингибитора котранспортера 2 натрия-глюкозы или глюкагоноподобного агониста рецептора пептида-1.
  8. При каждом посещении человеком служб здравоохранения обратившегося рекомендуется спрашивать о табакокурении, и тому кто курит настоятельно рекомендуется отказаться от табакокурения и обратиться за специализированной поддержкой при необходимости.
  9. Низкие дозы аспирина (75-100 мг в день) могут рассматриваться в качестве средства первичной профилактики ССЗАА у некоторых взрослых в возрасте от 40 до 70 лет ( при более высоком риске ССЗАА, без повышенного риска кровотечений). Не следует назначать аспирин на постоянной основе в качестве средства первичной профилактики ССЗАА лицам старше 70 лет, а также в любом возрасте, при повышенном риске кровотечения
  10. Людям с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (≥190 мг / дл), сахарным диабетом, в возрасте от 40 до 75 лет с наличием умеренного и  риска ССЗАА в качестве первой линии первичной профилактики ССЗАА рекомендуется терапия статинами после обсуждения между врачом и пациентом пользы и риска такой терапии.
  • У взрослых со средним риском ССЗАА (≥7,5% до
  • При среднем риске (от ≥7.5% до
  • При среднем риске (от ≥7.5% до
  • У пациентов с пограничным риском (от 5% до
Читайте также:  Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей — рекомендации, препараты и народные средства

Нефармакологические вмешательства рекомендуются всем взрослым с повышенным АД или артериальной гипертензией (АГ). Если расчетный 10-летним риск ССЗАА составляет 10% или выше, среднее систолическое АД (САД) 130 мм рт.ст.

или выше или среднее диастолическое АД (ДАД) 80 мм рт.ст. или выше рекомендуется назначение гипотензивных препаратов для первичной профилактики ССС.

Для тех, кто нуждается в фармакологической терапии, целевое артериальное давление должно как правило,

Для взрослых с подтвержденной АГ и

  • предполагаемым 10-летним риском развития ССЗАА, равным 10% или выше, рекомендуется целевой показатель АД менее 130/80 мм рт.
  • хроническим заболеванием почек рекомендуется целевое АД ниже 130/80 мм рт.
  • СД2 и АГ лечение антигипертензивными препаратами следует начинать с АД 130/80 мм рт. ст. и выше, с целевым АД менее 130/80 мм рт.
  • предполагаемым 10-летним риском ССЗАА

 У взрослых с подтвержденной АГ, но без дополнительных маркеров повышенного риска ССЗАА приемлемым целевым уровнем АД можно считать уровень менее 130/80 мм рт.

Следует отметить, что оценка 10-летнего риска ССЗАА проводилась в когорте лиц, проживающих в США (возможны другие риски, не совпадающие с российской популяцией).

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Гиляревский С.Р

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас заключительная секция под названием «Рациональная фармакотерапия». И с нами снова профессор Гиляревский Сергей Руджерович. И он расскажет о первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, глубокоуважаемая Оксана Михайловна! Наверное, неслучайно, что первичная профилактика у нас находится в конце, поскольку именно таково, наверное, место первичной профилактики в современной лекарственной терапии. Но, тем не менее, в общем, все равно это очень важно.

В исследовании INTERHEART было показано, что пять основных факторов риска определяют 80% всех случаев инфаркта миокарда, и все обращаются к этим данным, которые не утратили своей актуальности. Тем не менее, если мы посмотрим по отношению к этим факторам риска в целом среди популяции, то я бы сказал, что она имеет прямо обратное соотношение.

То есть если у человека имеется абдоминальное ожирение, он всеми силами пытается похудеть, если имеется артериальная гипертония, то – снизить артериальное давление, и многих волнует уровень глюкозы в крови натощак.

Но мало кто на сегодняшний день обращает внимание и знает, какой у него уровень холестерина, а если и знает, то, скажем, уровень общего холестерина около шести многими считается вполне приемлемым.

Для России, наверное, это особенно актуально, поскольку в нашей стране высока смертность от осложнений сердечнососудистых заболеваний, и в нашей стране, по данным исследований EURIKA, вероятность выявления в популяции уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и общего холестерина ниже среднего в целом по Европе было на 62% меньше.

То есть в нашей стране у людей, которые требуют первичной профилактики, вероятность целевого уровня холестерина общего и низкой плотности была на 62% меньше. Поэтому для нашей страны возможность первичной профилактики с помощью статинов, наверное, имеет даже большую актуальность, чем для многих других стран.

Каждый человек, рождаясь, начинает накапливать риски, и важно знать, с какого момента мы можем начинать первичную профилактику, и вообще с какого момента уровень холестерина играет роль как фактор, который влияет на риск развития осложнений сердечнососудистых заболеваний. И мы сегодня посмотрим в разных возрастных группах, какую это играет роль.

Но все-таки мне хотелось бы остановиться на том, какие революционные достижения вообще в использовании гиполипидемической терапии были получены в последнее время. И, наверное, самое яркое, демонстративное достижение – это результаты исследования SATURN.

В ходе выполнения этого исследования было показано, что, в общем, два главных игрока на поле статинов – аторвастатин и розувастатин.

В больших дозах, соответственно, розувастатин – 40 миллиграмм, аторвастатин – 80 миллиграмм, то есть в максимально допустимых дозах, у больных с ишемической болезнью сердца и относительно умеренным стенозом коронарных артерий приводило к снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности.

Соответственно, в группе аторвастатина и розувастатина до 1,82 ммоль/л и 1,62 ммоль/л. И такое выраженное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности сопровождалось уменьшением объема атеросклеротической бляшки в процентах от просвета сосуда. Конечно, это уменьшение было не столь выраженным. Но, в общем, в обоих случаях выраженное снижение уровня холестерина сопровождалось статистически значимым уменьшением объема атеросклеротической бляшки, и разницы между группами получено не было. Единственное, что по дополнительному показателю изменения общего объема бляшки в кубических миллиметрах – здесь розувастатин приводил к статистически значимому и более выраженному уменьшению объема бляшки. Так что в целом, наверное, то, что мы можем повлиять на процесс развития атеросклероза, представляется очень важным. И в настоящее время можно считать доказанным, что если мы снижаем уровень холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л, то мы можем, по крайней мере, приостановить процесс атеросклероза, процесс увеличения объема атеросклеротической бляшки.

В ходе выполнения крупных исследований по вторичной профилактике также было показано, что использование интенсивных режимов применения статинов приводит к статистически значимому снижению риска развития осложнений.

В частности в исследовании TNT применение высокой дозы аторвастатина, 80 миллиграмм, сопровождалось статистически значимым снижением риска развития осложнений на 22%. Но если мы переведем эти риски в абсолютные значения, то мы видим, что, в общем, разница между этими столбиками не такая большая.

Это означает, что когда мы говорим о вторичной профилактике, даже в тех случаях, когда мы достигаем положительного эффекта, все равно остаточный риск очень высок. И поэтому все чаще и чаще обращают внимание на возможность первичной профилактики.

И вот здесь очень важно, на каком этапе мы можем вмешаться, с тем, чтобы предотвратить риск развития инфаркта миокарда, инсульта и других тяжелых осложнений.

Для того чтобы оценить риск и ответить на вопрос, с какого момента мы можем добавить статин, для того чтобы снизить риск, мы можем использовать шкалу SCORE.

Если по шкале SCORE, скажем, риск соответствует низкому, то даже в этих случаях мы можем определить дополнительные маркеры – скажем, оценить толщину интимы-медии сонных артерий, индекс кальцификации коронарных артерий, уровень С-реактивного белка.

И в случае если эти маркеры говорят о наличии дополнительного риска, то мы можем реклассифицировать этот риск и, соответственно, решить вопрос о назначении статина.

Революция в применении статинов с целью первичной профилактики произошла после опубликования результатов исследования JUPITER, в ходе которого было доказано, что у здоровых людей среднего возраста, мужчин старше 50 лет, женщин старше 60 лет, у которых не было диагностированных сердечнососудистых заболеваний, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности был менее 3,4 ммоль/л, но имелся немного повышенный уровень высокочувствительного C-реактивного белка более 2 мг/л. И на основании этого предполагалось, что вот таких людей, имеющих формально низкий риск, но на самом деле риск, соответствующий чуть более высокому, чем истинно низкий риск, применение розувастатина по сравнению с плацебо приведет к улучшению прогноза. И действительно в течение двух лет вот у таких людей – это не больные, это здоровые люди, средний возраст 66 лет – чуть-чуть повышен уровень C-реактивного белка, уровень артериального давления соответствовал предгипертонии, компоненты метаболического синдрома, хотя бы один, был у 41% больных, и индекс массы тела – 28 кг/м2. То есть, в общем, характеристики этих участников вполне соответствовали средним характеристикам тех людей, которые приходят в поликлинику и находятся среди нас.

Читайте также:  Профилактика заболеваний твердых тканей зубов — кариес и некариозные поражения

Применение розувастатина, как и предполагалось, приводило к существенному снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с 2,8 до 1,4. В группе плацебо концентрация холестерина не изменилась. И применение розувастатина сопровождалось вот таким снижением риска.

Я намеренно взял оригинальный график кривых Каплана – Мейера из публикации в журнале «Ланцет», для того чтобы показать, что в данном случае мы имеем дело с первичной профилактикой. Поэтому в абсолютных цифрах риск был не таким исходно высоким и в группе плацебо, и в группе розувастатина.

Но применение розувастатина сопровождалось статистически значимым снижением риска развития тяжелых осложнений на 44%. И это был неожиданный результат – отмечалось снижение общей смертности на 20%, статистически значимое.

И именно эти данные перевернули наше представление о роли статинов в первичной профилактике осложнений сердечнососудистых заболеваний у лиц, имеющих, в общем и целом, невысокий риск.

После опубликования исследования JUPITER был выполнен мета-анализ, в котором было показано, что в целом применение статинов с целью первичной профилактики приводит к статистически значимому снижению риска смерти на 12%. Это все-таки очень важные данные.

После этого внимание к применению статина с целью первичной профилактики, естественно, было усилено, и в журнале «Circulation» были представлены данные наблюдательного исследования о том, что, скажем, применение статина с целью первичной профилактики сопровождается снижением риска попадания в автомобильные аварии и травматизма на рабочем месте. И авторы этого исследования объяснили, на мой взгляд, вполне правильные результаты этого исследования. Просто применение статинов с целью первичной профилактики – это очень хороший маркер хорошего отношения человека к себе. То есть если человек хочет жить дольше, он, с одной стороны, принимает статины с целью первичной профилактики, а с другой стороны, аккуратнее ведет машину и аккуратнее ведет себя на рабочем месте. Кстати, известно, что рискованное вождение, по-английски rescue driving, является фактором риска преждевременной смерти в целом. По-видимому, ассоциируется не только с этим, но и вообще с нездоровым образом жизни.

Таким образом, вопрос о том, когда же пора начинать применение статинов, и вообще, когда пора обращать внимание на уровень холестерина? Ответ на вопрос о том, когда пора начинать, с одной стороны, был дан в ходе выполнения крупного мета-анализа, который включал данные о 170 тысячах участников разных исследований статинов, с другой стороны, точного ответа на этот вопрос получено не было. В ходе выполнения этого исследования оказалось, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с любого уровня на 1 ммоль/л сопровождается статистически значимым снижением риска развития осложнений на 22%. И в ходе этого мета-анализа не нашли тот самый низкий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, с которого бы снижение этого уровня переставало снижать риск развития осложнений сердечнососудистых заболеваний.

Драпкина О.М.:

– Что, вот прямо до нуля?

Гиляревский С.Р.:

– Нет, конечно, мы помним, что там 1,3-1,4.

Драпкина О.М.:

– Все-таки 1,4 или 1,3? Я забыла, откуда эти цифра – 1,333 общего холестерина.

Гиляревский С.Р.:

– В исследовании JUPITER был 1,4, а в других исследованиях, собственно, даже в исследовании PROVE-IT была подгруппа с острым коронарным синдромом. Там была подгруппа 11%, где холестерин был менее 1 ммоль/л. И в этой группе тоже не было каких-то побочных эффектов применения статинов, и дополнительно снижался риск по сравнению со всеми участниками.

Поэтому где-то в целом в диапазоне 1,4-1,3. Но мы все время говорим об интенсивности снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, но очень мало говорим о продолжительности терапии.

В ходе выполнения наблюдательного исследования за участниками исследования ASCOT-LLA – напомню, в этом исследовании больным с артериальной гипертонией и умеренным повышением уровня холестерина назначали 10 мг аторвастатина или плацебо, и в течение двух лет риск развития осложнений – риск инфаркта миокарда и смерти от ИБС снижался на 36%.

И тогда через два года эту ветвь остановили, но продолжили наблюдение за участниками этого исследования. И оказалось, что у тех больных, которые начинали принимать маленькую дозу аторвастатина, 10 мг, на два года раньше, в течение 11 лет наблюдения у них статистически значимо снижалась смертность на 14%, что не было отмечено в ходе основного исследования.

Поэтому экспозиция играет большую роль. И вопрос – с какого возраста уровень холестерина липопротеинов низкой плотности влияет на прогноз? Результаты исследований совершенно уникальны.

Драпкина О.М.:

– Я знаю, что бы вам сейчас ответил профессор Арутюнов, с какого. Мы рождаемся, когда у нас нет вообще единицы, по-моему, он говорит? Мы все пережили это время, когда единица была ЛПНП, и ничего плохого не случилось.

Гиляревский С.Р.:

– Я знаете, что хотел сказать? Я хотел сказать – вот он рождается с частотой сердечных сокращений 140, и для него это ничего. А если это у взрослого человека? Поэтому здесь очень аккуратно надо такие образы применять.

Драпкина О.М.:

– Ну, 140 – Сергей Руджерович, вы тоже говорите типа: «Будет синусовая тахикардия, и не надо ее снижать».

Гиляревский С.Р.:

– Нет, я такого не говорил. Я говорил, что мы не знаем, как у взрослого здорового человека снижение ЧСС отразится на сердечнососудистом прогнозе. Этого мы не знаем. Но исходя из конечной целесообразности…

Драпкина О.М.:

– Мы не знаем только потому, что не было таких исследований.

Гиляревский С.Р.:

– Да. И знаем, что снижение ЧСС в целом приводит к увеличению центрального давления в аорте. Поэтому как это влияет суммарно, надо исследовать. Я думаю, когда-нибудь это будет изучено, может быть, мы доживем.

Драпкина О.М.:

– Тогда сделаем передачу.

Гиляревский С.Р.:

– Мы немножко отклонились. И теперь вот эти, по-моему, тоже любимые вами исследования Менделевского типа. Это уникальные исследования. Дело в том, что в ходе выполнения наблюдательных исследований, в том числе, касающихся связи между частотой сердечных сокращений и прогнозом, невозможно исключить вмешивающиеся факторы.

То есть явно, что у человека, у которого высокая частота сердечных сокращений – у него чаще гиперсимпатикотония, чаще метаболический синдром, то есть факторы, которые сами по себе влияют на прогноз. Так вот точно так же, как, скажем, если мы возьмем взрослого человека с низким уровнем холестерина, нельзя исключить, что у части – онкологические заболевания.

И это будет вмешивающимся фактором, который влияет на прогноз. Так вот для того, чтобы исключить такие вмешивающиеся факторы, в 80-е годы было предложено уникальное исследование. Это исследование Менделевского типа, в котором используется естественная рандомизация, когда гены в процессе мейоза обмениваются.

И, соответственно, у части людей в популяции имеется генетически определенный низкий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. И оказалось, что разница в 1 ммоль/л в уровне холестерина липопротеинов низкой плотности, если этот фактор действует с детства, обуславливает снижение риска развития осложнений сердечнососудистых заболеваний на 54%.

А у взрослых, если мы снижаем с помощью статинов, – на 22%. Это говорит о том, что экспозиция играет очень большую роль.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*